• u profesí nevyžadujících manuální zátěž průměrně 10. den (rozpětí 3.–14. den) po operaci
• u profesí vyžadujících manuální zátěž (instalatéři, řezníci, dělnické profese) průměrně 24. den po operaci (rozpětí 10.–30. den)

1. krok – EMG vyšetření

Nechte se vyšetřit ve spádu – obraťte se na praktického lékaře či vašeho neurologa, aby vás poslal na EMG vyšetření.

Pokud není tato možnost, zavolejte nám na tel. 601 527 387 a my vás objednáme k vyšetření do některé z EMG laboratoří, se kterými spolupracujeme.

Závěr EMG vyšetření potvrzuje diagnózu karpálního tunelu (pokud ne, obraťte se na svého neurologa s žádostí o dovyšetření jiných možných příčin brnění prstů).

2.krok

Napište nám vzkaz přes formulář na webových stránkách, nebo napište e-mail na info@tomedica.cz nebo zavolejte na tel. 601 527 387, že máte zájem o endoskopickou operaci karpálního tunelu.

3.krok – konzultace

Dle vaší preference zkonzultujeme váš stav telefonicky, nebo vás – pokud si to budete přát – objednáme k osobní konzultaci s lékařem.

4. krok – objednání k operaci

Pokud vám na základě konzultace bude vše jasné, nabídneme vám termín operace, na který se dostavíte na kliniku Palas Athena (Hviezdoslavova 509/25, Praha 4). Nepotřebujete žádná předoperační vyšetření. Je nutné s předstihem vysadit léky na ředění krve, pokud takové užíváte.

5. krok – operace

6. krok

Postupné zapojování operované ruky do běžných činností hned po operaci.

7. krok – pooperační kontrola

Po dohodě s lékařem, pokud si to budete přát, nabízíme kontrolu u nás 2.–4. den po operaci. (kontrola však není nutná, uzavření drobné operační rány není vnějším stehem, takže se žádné stehy neodstraňují – většina pacientů přijde na kontrolu, jen pokud potřebují něco konzultovat).

8. krok – rehabilitace

Naučíme vás 3 jednoduché cviky, jejichž procvičováním se operovaná ruka dostane rychle do dobré výkonnosti. Pokud bude pooperační stav vyžadovat intenzívnější rehabilitaci, oslovíte na základě našeho doporučení rehabilitační centrum v místě vašeho bydliště a objednáte se k rehabilitaci.

9. krok – návrat do práce

Profese bez nutnosti manuální zátěže 3.-14. pooperační den
Profese s významnou manuální zátěží 14.-30. pooperační den

Další kapitoly

• Příčiny nemoci
• Projevy nemoci
• Diagnostické metody
• Konzervativní a semikonzervativní léčba
• Chirurgická léčba

Zdroj: Greenberg MS: Handbook of Neurosurgery

Příznaky syndromu karpálního tunelu se mohou objevit i akutně a mohou být výrazné. Nejčastěji následují po nějakém poranění zápěstí a příčinou bývá trombóza (uzávěr koagulem) perzistující artérie doprovázející nervus medianus (artérie je vytvořena u méně než 10 % populace) nebo může dojít ke krvácení v příčném karpálním vazu.

Zpět

Zcela typicky jsou pacienti probouzeni v noci mravenčením až bolestí v prstech ruky, mají pocit jakoby ruka a prsty byly nedokrvené, jakoby ruka a prsty byly „přeleželé“. Úlevu většinou přináší procvičení ruky a prstů nebo „protřepání prstů“. Bolest může vyzařovat ze zápěstí do lokte a někdy až do ramene.

Přes den se mravenčení a bolesti prstů objevují při typických činnostech, kdy je horní končetina ve zvýšené poloze (řízení auta, držení mobilního telefonu při delším hovoru, držení knihy při čtení). Bolest a mravenčení postihuje typicky I.-III. prst a zevní polovinu IV. prstu, zevní polovinu dlaně. Nemalá část pacientů udává i brnění v malíku, i když vysvětlení tohoto jevu je nejasné (malík je z hlediska čití zásoben z vedlejšího – ulnárního nervu).

Dalším příznakem může být oslabení a nešikovnost ruky (hlavně stisk). Nešikovnost je spíše důsledkem porušeného čití než vlastního oslabení (parézy). Typicky se projevuje vypadáváním předmětů z ruky, pacient si obtížně zapíná knoflík, obtížně nasazuje náušnice apod.

U 80 % pacientů je pozitivní tzv. Phalenův test – ohnutí zápěstí po dobu 30-60 sekund vyvolá bolestivé příznaky. Tzv. Tinelův příznak (poklep nad karpálním tunelem vyvolá bolest) je pozitivní v 60 % příznaků.

Jaká onemocnění mohou vyvolat podobné příznaky (diferenciální diagnóza).

1. Degenerativní onemocnění krční páteře. Pro tzv. kořenové bolesti vycházející z krční páteře bývá typické, že v klidu odeznívají, akcentují se při pohybech krkem. U některých pacientů se vyskytuje tzv. syndrom dvojího postižení (double crush syndrom), kdy je u jednoho pacienta přítomen zároveň útlak kořene vycházejícího z krční míchy (obvykle C6) a zároveň syndrom karpálního tunelu.
2. Syndrom horní hrudní apertury – útlak nervově cévní pleteně v podklíčkové oblasti. Pro syndrom je typická ztráta svalové hmoty ruky jinde, než v oblasti thenaru. Porucha čití je lokalizovaná na ulnární hranu ruky a předloktí.
3. Syndrom pronátorového kanálku – útlak nervus medianus v úrovni předloktí při jeho průběhu pod musculus pronator teres. U tohoto syndromu je výraznější bolest dlaně (palmární větev n. medianus neprobíhá karpálním tunelem).
4. Zánět šlach pod karpálním vazem (musculus abductor longus – de Quervainův syndrom nebo jiných šlach flexorů).

Zpět

1. klidový režim – šetřit postiženou ruku
2. nesteroidní protizánětlivé léky (ibuprofen apod.)
3. znehybnění zápěstí dlahou v neutrální pozici – pokud jsou příznaky syndromu karpálního tunelu lehké, nebo středně-těžké, je efekt až v 50 % případů. Bohužel se po odstranění dlahy často obtíže vrátí.
4. injekce kortikoidů do karpálního tunelu – vede k odeznění obtíží na minimálně 15 měsíců u 33 % pacientů, injekci lze opakovat.

Standardní otevřená technika

Při standardní otevřené chirurgické technice je řez veden ve střední čáře dlaně. Po přetětí podkoží a tzv. palmární aponeurózy (vazivová struktura nad karpálním vazem) proniká operatér ke karpálnímu vazu. Poté postupně protíná jednotlivé vrstvy vazu až na nervus medianus. Ten je potom uvolněn kompletním přetětím vazu směrem k prstům i k zápěstí. Operační rána je uzavřena sešitím kůže obvykle adaptačními stehy.

Cílem endoskopické operace těsného karpálního tunelu je zvětšit jeho průsvit a zároveň co nejméně traumatizovat tkáně v dlani operované ruky. V našem zařízení používáme monoportální systém. Při něm se operuje pouze z jedné drobné rány v zápěstní rýze. Nejdříve je nutné rozšířit průsvit karpálního tunelu dilatátory. Poté se nad nerv vsune pracovní kanál a vaz se protne od nejhlubších vrstev směrem k povrchu. Monoportální technika je nejméně invazivní metodou, tkáně nad karpálním vazem zůstávají zachovány a pacient má pouze jednu jizvu v zápěstí. Na našem pracovišti používáme při monoportální metodě systém MicroAire.

Co operace odstraní hned?

Vyspíte se. Noční brnění prstů odeznívá záhy po operaci a u mnoha pacientů je noc po operaci první po dlouhé době, kdy se nemusí budit pro silné mravenčení prstů. Podobně časně odeznívají bolesti vystřelující do prstů postižené ruky.

Co operace odstraní nebo zlepší, ale vyžaduje to čas?

Pokud je přítomna porucha čití (necitlivost) na prstech postižené ruky nebo porucha hybnosti palce, tak tyto bezprostředně po operaci určitou dobu přetrvávají. Jsou to již příznaky poškození nervu chronickým tlakem a jsou důsledkem toho, že část nervových vláken „odumřela“. Nerv, který operací uvolníme, vyžaduje určitý čas na regeneraci a ten je individuální. U někoho se stav významně upraví v průběhu několika dnů, u někoho jsou to měsíce až rok. Závisí to většinou na délce trvání necitlivosti nebo poruchy hybnosti před operací a na regeneračních rezervách pacienta.

Co operace neodstraní?

Operací neodstraníme bolest ruky z jiných příčin, jako je artróza malých kloubů, revmatické bolesti či bolest prstů původu v krční páteři. Podobné je to s otoky. Tyto obtíže mohou být přítomny současně se syndromem karpálního tunelu a jsou důvodem, proč někdy po operaci část obtíží přetrvává. Přesto operaci indikujeme i v těchto případech, abychom pacientům ulevili alespoň částečně, ale hlavně abychom předešli nevratnému poškození nervu.

Pooperační péče

Po operaci je ruka několik hodin kryta elastickým (kompresivním) obinadlem, které brání vzniku větší podkožní modřiny (hematomu). Toto obinadlo si pacient sundá sám doma obvykle v den operace večer, než jde spát, a ruka již dále zůstává volná. Malou náplastí je krytý pouze drobný řez na zápěstí. Náplast si pacient odstraní sám třetí pooperační den, a pokud je vše v pořádku, ponechá již jizvu volně a může si začít ruku umývat bez krytí.

Principem rehabilitace po endoskopické operaci je, že nepoužíváme žádné znehybnění ruky (žádné dlahy či mohutné obvazy). Naopak pacientům umožňujeme zapojit ruku do běžných činností časně. Je typické, že po operaci jsou pacienti schopni velmi brzy (1–2 dny) dělat úkony, které provádíme prsty (něco si přidržet nebo podat, zapnout knoflík, zkusit psát na počítači…). Typické na druhou stranu také je, že sevření předmětu (klika, nůž, nástroj) může být bolestivé nebo nekomfortní několik dnů až týdnů. Doba, za kterou to odezní, je výrazně individuální. Někteří pacienti to nepociťují vůbec, jiní udávají postupné zlepšování až odeznění po několika týdnech.

Po operaci u nás pacientům nabízíme jednu pooperační kontrolu, většina pacientů ale při bezproblémovém pooperačním průběhu na kontrolu nechodí. Kontrola je určená pro případ komplikací. Převaz s kontrolou lze uskutečnit i v místě bydliště (využíváno hlavně pacienty, kteří k nám přijíždějí ze vzdálenějších koutů republiky nebo ze zahraničí).

Až 95 % našich pacientů nepotřebuje v dalším průběhu ambulantní ani ústavní rehabilitaci. Operovaná ruka je již 7. den obvykle v dobré kondici pro vykonávání naprosté většiny běžných činností doma eventuálně i v práci. Bezprostředně po operaci jsou pacienti lékařem instruováni, jak si mají operovanou ruku doma sami ošetřovat a rehabilitovat. Pacienti provádějí tlakovou masáž dlaně i oblasti jizvy, protahování šlach flexorů a posilují stisk mačkáním míčku.

Zpět

Endoskopickou monoportální operaci karpálního tunelu provádíme u nás v místním znecitlivění v kombinaci s blokem nervus medianus (tedy bez uspání pacienta). Pro nemocného to znamená několik věcí. Nevyžadujeme žádná předoperační vyšetření. V den operace má pacient normální režim, může jíst a pít podle svých zvyklostí. Pokud dlouhodobě užívá léky, vezme si je i v den operace v obvyklých časech s výjimkou léků ovlivňujících srážlivost krve (Anopyrin, Godasal, Trombex apod.). Tyto léky je nutné před vlastním výkonem vysadit v dostatečném předstihu (obvykle 1 týden) tak aby neovlivňovaly krevní srážlivost v průběhu operačního výkonu a po domluvě s ošetřujícím či praktickým lékařem nasadit eventuálně (pokud je to zapotřebí) substituci (např. Fraxiparine), která operačnímu výkonu nevadí a zároveň nadále pacienta chrání před tromboembolickou příhodou.

Vlastní operační výkon

Uvolnění karpálního vazu provádíme z jednoho drobného řezu (1 cm) v zápěstní rýze. Nejdříve je nutné rozšířit průsvit karpálního tunelu dilatátory. Poté se nad nerv vsune pracovní kanál a vaz se protne od nejhlubších vrstev směrem k povrchu. Drobný operační vstup uzavíráme vnitřním stehem, který není viditelný a sám se vstřebá. Povrch přelepujeme speciálním kožním lepidlem Glubran Tiss 2. Pacient nemá žádné zevní stehy, které by se musely následně odstraňovat Monoportální technika je nejméně invazivní metodou, tkáně nad karpálním vazem zůstávají zachovány a pacient má pouze jednu jizvu v zápěstí. Na našem pracovišti používáme při monoportální metodě systém MicroAire. Ke správně provedenému výkonu je nutné bezkrevné pole, a proto má pacient v průběhu výkonu na předloktí nafouklou manžetu (podobnou jako když se měří krevní tlak). Čas výkonu je velkou devízou endoskopické operace a v našich současných podmínkách je doba operace pouhých 4–5 minut.

Možné komplikace operační léčby syndromu karpálního tunelu

1. poranění dlaňové větve nervus medianus – projevuje se bolestí v oblasti thenaru a u baze palce
2. zhmoždění nervus medianus
3. poranění motorické větve nervus medianus (tzv. ramus recurrens)
4. hypertrofická jizva
5. přetrvávaní příznaků syndromu karpálního tunelu po operaci – příčinou může být chybná diagnóza, nebo nedostatečné přetětí karpálního vazu. Pokud je příčinou nedostatečné přetětí vazu a tento fakt je potvrzen při revizní operaci, je úspěšnost revizní operace cca 75 %.
6. ztuhnutí malých kloubů ruky a prstů – při zbytečně dlouhotrvající imobilizaci
7. infekce v ráně – vede k přecitlivělosti jizvy, operační rána se může v krajním případě i rozpadnout.
8. krevní sraženina (hematom) – také vede ke zvýšené citlivosti jizvy

Riziko komplikací

Riziko komplikací klesá s rostoucí zkušeností operačního týmu a rostoucím počtem pacientů. Vzhledem k našim počtům pacientů (více než 4 000 odoperovaných) a na základě našich zkušeností se endoskopická operace stala bezpečnou operační technikou a počet komplikací v našem souboru je hluboko pod 1 %.